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JOELHO AINDA DEVE SER TRATADO COM CIRURGIA?

ANDRÉ PARAÍSO FORTI

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O ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho é, certamente, um dos problemas mais conhecidos de joelhos por toda a população, especialmente dentre os praticantes de atividades físicas.

Isso se deve ao fato de ele ser o mais frequentemente lesionado. Por tal razão, habitualmente vemos na mídia uma notícia sobre algum esportista famoso que sofreu com sua ruptura.

No Brasil, graças à prática rotineira de esportes, em quase todo círculo de amigos, haverá alguém que já passou por uma cirurgia decorrente desse tipo de lesão.

A lesão do LCA gera, ao menos inicialmente, algum grau de instabilidade articular, uma certa “frouxidão” na junta, o que acarreta duas consequências principais: a limitação funcional, a incapacidade de realizar algumas atividades, e, a predisposição ao desgaste progressivo articular, e o desenvolvimento de artrose.

Dessa forma, com base em um raciocínio demasiadamente simplista, ao longo das últimas décadas, sempre acreditamos que por meio de uma cirurgia de reconstrução do LCA devolveríamos a estabilidade perdida, e a resgataríamos devolvendo sua funcionalidade plena, e ainda, impediríamos uma artrose futura, nosso maior temor.

Mas o que mudou?
Acontece que o tempo passou, foi possível avaliarmos os resultados no longo prazo dessas cirurgias, e assim, como em diversos outros exemplos dentro da medicina, a natureza nos deu uma lição de humildade: não fomos capazes de prevenir a artrose nos pacientes que operamos. E ainda que, com a evolução das técnicas de reabilitação e fisioterapia, cada vez mais trabalhos e estudos passaram a demonstrar que grupos de pacientes não operados foram capazes de alcançar os mesmos níveis funcionais dos pacientes operados, podendo viver e praticar esportes sem queixas de instabilidade, enquanto que o grupo submetido à cirurgia apresentava quase o dobro de artrose em comparação aos não operados.

Foi publicado nesse ano, de 2018, um trabalho que pode mudar paradigmas, intitulado “Twenty-year Follow-up Study Comparing Operative Versus Non operative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-level Athletes”, tradução: Seguimento de vinte anos comparando a técnica operatória com o tratamento conservador nas rupturas do ligamento cruzado anterior em atletas de alto rendimento. Nele foram comparados os tratamentos com e sem cirurgia para ruptura do LCA, apenas em atletas de alto nível, avaliando os resultados após vinte anos de acompanhamento.

Qual a conclusão? Nenhuma diferença significativa ocorreu entre os grupos em relação à incidência de artrose, ao nível funcional ou a lesão dos meniscos. Ou seja, mesmo em atletas de alto nível, não há evidência óbvia que justifique o tratamento cirúrgico como sendo superior ao não cirúrgico.

A ciência avança, a medicina evolui e é obrigação do médico se atualizar.
Numa análise mais ampla final, não se deve concluir, após a leitura desse texto, que a reconstrução do LCA deve ser abandonada - trata-se ainda de um procedimento com elevada taxa de sucesso imediato, e, satisfação do paciente no curto prazo.

O que os dados aqui descritos mostram é que, independente do tratamento instituído, para um joelho que sofre uma lesão do LCA, assim como nas lesões dos meniscos ou cartilagem, há risco muito aumentado de evolução para artrose no futuro. Logo, o foco deve ser um só, a prevenção.

Adicionalmente, sabemos que não existe um tratamento mandatório para rupturas do LCA, como foi pregado por anos, por diversos ortopedistas. Muito pelo contrário, assim como todo tratamento ambulatorial, esse também deve ser individualizado, personalizado, discutido amplamente com o paciente para que este tenha condição de participar da decisão e contribuir para o sucesso final.
Mais ainda, não há como se falar em tratamento não-cirúrgico nos próximos anos sem comentarmos sobre os avanços da medicina regenerativa, que certamente elevará as taxas de sucesso nos tratamentos e, por ventura, extinguirá muitas das cirurgias como conhecemos hoje.
Para exemplificar, um estudo utilizando de protocolo com aplicação de proloterapia, aspirado de medula óssea concentrado (BMAC) e plasma rico em plaquetas (PRP), no tratamento de lesões do LCA, mostraram uma grande melhora funcional dos pacientes, e, do aspecto ligamentar do LCA - pela imagem da ressonância magnética - adquirindo características de ligamento sadio - inferindo cicatrização.

Noutro estudo, foram os pacientes com as lesões descritas acima, submetidos a micro-perfurações ósseas na origem do ligamento, técnica que estimula a migração de células de medula óssea, incluindo células-tronco, mais infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP) no ligamento rompido. Desses, quase 90% não tiveram falha do seu tratamento, e, todos eles, após dois anos, apresentavam joelhos estáveis em todos os testes aplicados. Além disto, 72% retomaram suas atividades esportivas, e esse retorno ocorreu em num prazo muito mais curto - abaixo de cinco meses – do que os pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do LCA.

Enfim, o pensamento que fica é de que muitos conceitos dentro da medicina estão mudando, e tendem a mudar em ritmo acelerado nos próximos anos. Cabe a nós, profissionais da saúde, atualização constante, estar sempre estudando e manter-se atualizado é fundamental para poder oferecer o que há de melhor ao paciente.

O nosso papel como profissionais de saúde não é o de impor tratamentos, e sim, como obrigação moral e ética, o dever de expor e ofertar aos nossos pacientes e disseminar ao público informações de qualidade, para que as melhores decisões sejam tomadas por cada um.


andreforti

DR. ANDRÉ PARAÍSO FORTI
CRM 86903
Ortopedista, Traumatologista e Medicina Desportiva, Graduação PUCCAMP, Especialização e Pós-Graduação pela Escola Paulista de Medicina.

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